Répercussions de la présentation tardive d'une demande | Cowan

Lorsqu’il est question de l’adhésion de nouveaux membres à un régime collectif d’avantages sociaux, il est préférable de les encourager à y adhérer dans un délai de 31 jours et de s’assurer qu’ils comprennent bien les répercussions d’une présentation tardive.

Les détails varient d’un assureur et d’un régime à l’autre, mais dans le cas de la plupart des régimes collectifs d’avantages sociaux, la participation est obligatoire. Par conséquent, toutes les personnes admissibles à la protection doivent y adhérer dans les 31 jours suivant le début de la période d’admissibilité (après avoir répondu à tous les critères d’admissibilité et respecté la période d’attente), à quelques exceptions près :

• garanties facultatives (p. ex. assurance vie facultative, assurance décès ou mutilation accidentels facultative, assurance facultative contre les maladies graves);
• garanties pour soins de santé ou soins dentaires lorsque le membre est couvert par un autre régime (p. ex. celui d’un conjoint ou un régime d’assurance parentale).

Qu’est-ce qu’un demandeur tardif?

Un demandeur tardif est un membre qui :

1. n’adhère pas au régime ou renonce à la protection durant la période d’admissibilité de 31 jours;
2. renonce à l’assurance facultative, à l’assurance maladie ou à l’assurance de soins dentaires au moment de l’adhésion et demande plus tard à en profiter sans avoir vécu un événement de la vie pouvant le rendre admissible (p. ex. mariage, naissance d’un enfant, perte d’une protection comparable).

Quelles sont les répercussions de la présentation tardive d’une demande?

Dans le cas d’une demande présentée tardivement, le demandeur ne peut profiter de l’un des principaux avantages du régime collectif, soit la capacité d’obtenir une protection sans devoir fournir une attestation de bonne santé, et risque donc de se voir refuser une protection.

Une personne peut quand même présenter une demande tardivement, mais elle doit fournir une attestation de bonne santé. Cela signifie qu’elle doit remplir et soumettre un questionnaire sur les antécédents médicaux et le statut aux fins d’examen et d’évaluation par les souscripteurs de l’assureur. Si elle souhaite profiter de l’assurance des personnes à charge, elle doit faire de même pour chacune des personnes à charge. Cela signifie que l’employé et les personnes à charge doivent remplir un certificat de santé pour être admissibles à toutes les garanties, à l’exception des soins dentaires*. La réponse possible à cette demande est : protection approuvée ou protection refusée.

* Au lieu de devoir montrer une attestation de bonne santé buccale pour la garantie de soins dentaires, un processus relativement complexe sur le plan médical, un assureur approuvera habituellement cette protection dans le cas d’une demande présentée tardivement, mais des restrictions s’appliqueront pour les 12 à 24 premiers mois de couverture. Des restrictions courantes (varient selon l’assureur/le régime) comprennent des limites sur les remboursements établis comme un montant de 150 $, ou l’exclusion d’une garantie pour des montants plus élevés, notamment pour les soins majeurs et les traitements d’orthodontie.

Pourquoi devriez-vous vous en soucier?

Bien qu’au final, la responsabilité incombe au membre, il est tout de même préférable d’informer vos membres des répercussions potentielles liées au fait de refuser une garantie (facultative, soins de santé ou soins dentaires) ou de ne pas effectuer le processus de demande à temps (toutes les garanties).

Cette façon de faire permet de veiller à ce que les membres puissent profiter de l’occasion d’obtenir une assurance offerte sans risquer de se voir imposer des restrictions ou même d’essuyer un refus. Vous saurez ainsi que vos membres ont eu la possibilité de prendre une décision éclairée quant à leur protection et aux risques futurs.